Inscripción online Ficha

Acceso Lectura Fácil

Ficha de inscripción


Escuela de Verano

Persona de contacto

Persona encargada de recogerle (en caso de ser necesario)

Tipo y grado de discapacidad

Auditiva ........................................................................

SiNo

Visual ............................................................................

SiNo

Física .............................................................................

SiNo

Intelectual o del Desarrollo.
Por favor indicar Diagnóstico ....................................

SiNo

¿Cómo es su motricidad?
¿Utiliza silla de ruedas u otro apoyo? .....................

SiNo

Alergías .........................................................................

SiNo

Epilepsia .......................................................................

SiNo

Para participantes con discapacidad intelectual
indicar grado de comprensión ............................................................

Medicación .............................................................................................

Añadir medicación   

Otros comentarios ................................................................................

Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el Fichero “ACTIVIDADES”, de la Fundación Psico Ballet Maite León. Los datos no serán cedidos a terceros. Se informa en cumplimiento del Art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.